I Ketentuan Umum
1. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
2. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta dan/atau anggota keluarganya. Setiap peserta berhak untuk memperoleh Jaminan Kesehatan yang bersifat komprehensif (menyeluruh yang terdiri dari:
a. pelayanan kesehatan pertama, yaitu Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP).
b. pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL).
c. pelayanan persalinan.
d. pelayanan gawat darurat.
e. pelayanan ambulan bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan.
f. pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah tidak tersedia fasilitas kesehatan memenuhi syarat.
3. Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik.
4. Fasilitas kesehatan (Faskes) adalah fasilitas kesehatan yang digunakan dalam menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah dan/atau Masyarakat.
II Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
A. Fasilitas Kesehatan
Fasilitas kesehatan yang dapat memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah:
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama.
a. Puskesmas atau yang setara;
b. praktik dokter;
c. praktik dokter gigi;
d. klinik Pratama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik TNI/POLRI;dan
e. Rumah sakit Kelas D Pratama atau yang setara.
2. Rawat Inap Tingkat Pertama.
Fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan fasilitas rawat inap.
B. Cakupan Pelayanan
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama.
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi:
1. kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan;
Penyuluhan kesehatan perorangan meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.
2. imunisasi dasar;
Pelayanan imunisasi dasar meliputi Baccile Calmett Guerin(BCG), Difteri Pertusis Tetanusdan Hepatitis-B (DPTHB), Polio, dan Campak.
3. keluarga berencana;
a. Pelayanan keluarga berencana meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
b. Penyediaan dan distribusi vaksin dan alat kontrasepsi dasar menjadi tanggung jawab pemerintah pusat dan/atau pemerintah daerah.
c. BPJS Kesehatan hanya membiayai jasa pelayanan pemberian vaksin dan alat kontrasepsi dasar yang sudah termasuk dalam kapitasi, kecuali untuk jasa pelayanan pemasangan IUD/Implan dan Suntik di daerah perifer.
4. skrining kesehatan.
a. Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara perorangan dan selektif.
b. Pelayanan skrining kesehatan ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu, meliputi:
1. diabetes mellitus tipe 2;
2. hipertensi;
3. kanker leher rahim;
4. kanker payudara; dan
5. penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.
c. Pelayanan skrining kesehatan penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi dimulai dengan analisis riwayat kesehatan, yang dilakukansekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali.
d. Jika Peserta teridentifikasimempunyai risiko penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi berdasarkan riwayat kesehatan, akan dilakukan penegakan diagnosa melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu dan kemudian akan diberikan pengobatan sesuai dengan indikasi medis.
e. Pelayanan skrining kesehatan untuk penyakit kanker leher rahim dan kanker payudara dilakukan sesuai dengan indikasi medis.
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama;
g. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi;
h. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi termasuk penanganan komplikasi KB paska persalinan;
i. rehabilitasi medik dasar.
2. Pelayanan Gigi.
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama.
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis.
c. Premedikasi.
d. kegawatdaruratan oro-dental.
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi).
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit.
g. obat pasca ekstraksi.
h. tumpatan komposit/GIC.
i. skeling gigi (1x dalam setahun).
3. Rawat Inap Tingkat Pertama.
Cakupan pelayanan rawat inap tingkat pertama sesuai dengan cakupan pelayanan rawat jalan tingkat pertama dengan tambahan akomodasi bagi pasien sesuai indikasi medis.
4. Pelayanan darah sesuai indikasi medis.
Pelayanan transfusi darah di fasilitas kesehatan tingkat pertama dapat dilakukan pada kasus:
a. Kegawatdaruratan maternal dalam proses persalinan.
b. Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan keselamatan pasien.
c. Penyakit thalasemia, hemofili dan penyakitlain setelah mendapat rekomendasi dari dokter Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
C. Prosedur
1. Ketentuan Umum.
a. Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.
b. Ketentuan di atas dikecualikan pada kondisi:
1. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar; atau
2. dalam keadaan kegawatdaruratan medis.
c. Peserta dianggap berada di luar wilayah apabila peserta melakukan kunjungan ke luar domisili karena tujuan tertentu, bukan merupakan kegiatan yang rutin. Untuk mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat tujuan, maka peserta wajib membawa surat pengantar dari Kantor BPJS Kesehatan tujuan.
d. Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
e. Peserta yang melakukan mutasi pada tanggal 1 s/d akhir bulan berjalan, tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang baru sampai dengan akhir bulan berjalan. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang baru di bulan berikutnya.
f. Peserta dapat memilih untuk mutasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaftar setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.
g. Untuk peserta yang baru mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dan sudah membayar iuran, maka pada bulan berjalan tersebut peserta dapat langsung mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar.
2. Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Pelayanan Gigi.
a. Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS Kesehatan (proses administrasi).
b. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta.
c. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan kesehatan/pemberian tindakan.
d. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan.
e. Bila diperlukan atas indikasi medis peserta akan memperoleh obat.
f. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum.
g. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka fasilitas kesehatan tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku.
h. Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali pengobatan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, dan selanjutnya selama masih dalam perawatan dan belum di rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tidak dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter yang menangani memberi surat keterangan masih dalam perawatan.
i. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan.
j. Ketentuan Khusus Pelayanan pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC).
1. Peserta memeriksakan kehamilan (ANC) pada fasilitas kesehatan tingkat pertama atau jejaringnya sesuai dengan prosedur pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama.
2. Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC) diharapkan dilakukan pada satu tempat yang sama, misalnya pemeriksaan kehamilan (ANC) dilakukan pada bidan jejaring maka diharapkan proses persalinan dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC) juga dilakukan pada bidan jejaring tersebut.
3. Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC) pada tempat yang sama dimaksudkan untuk:
a. Monitoring terhadap perkembangan kehamilan.
b. Keteraturan pencatatan partograf.
c. Memudahkan dalam administrasi pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan.
3. Rawat Inap Tingkat Pertama.
a. Peserta datang ke fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap.
b. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari fasilitas kesehatan tingkat pertama lain.
c. Peserta menunjukkan identitas BPJS Kesehatan.
d. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta.
e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan bahan medis habis pakai (BMHP).
f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan.
g. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan.
h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan bila secara indikasi medis diperlukan.
4. Pelayanan darah sesuai indikasi medis.
a. Darah disediakan oleh fasilitas pelayanan darah yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
b. Penggunaan darah sesuai indikasi medis berdasarkan surat permintaan darah yang ditandatangani oleh dokter yang merawat. (Allen Wijaya; Yakes Telkom; sumber: BPJS)-FR
